Ból w podbrzuszu, guzek w bliźnie? Jak walczyć z endometriozą? [WYWIAD]

Jej symptomy nie zawsze są dla nas jasne. Zaczyna się bólem, a wyczuwalne guzki w podbrzuszu to jej znak rozpoznawczy.  Endometrioza, bo o niej mowa, to podstępna choroba. Jak sobie z nią radzić? Na te i inne pytania odpowiedział specjalista ginekologii i położnictwa dr Grzegorz Marciniak.

Anna Polcyn - Zanim endometrioza w bliźnie po cesarce rozwinęła się na tyle, by być wyczuwalnym guzkiem, poszłam do lekarza z bólem w podbrzuszu. Diagnoza - bolące blizny po cesarce. Czemu tak trudno rozpoznać endometriozę? Dlaczego kobiety tak późno dostają diagnozę endometriozy, często po kilku latach. Czy jest to aż tak "sprytna choroba"?

 
dr Grzegorz Marciniak - Endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim jest dość częstym problemem, praktykujący ginekolog spotyka się z tą jednostką chorobową nawet od kilu do kilkunastu razy w roku. Przede wszystkim na częstość jej występowania wpływa fakt coraz większej ilości przeprowadzanych cięć cesarskich. Objawy pojawiają się zazwyczaj kilka miesięcy po operacji, a czynnikiem wyzwalającym jest powrót do cyklicznej funkcji jajników i wytwarzania hormonów płciowych,  na które wrażliwa jest tkanka endometrioidalna. Pacjentka zgłaszająca się z bólem w bliźnie po cięciu cesarskim powinna mieć zatem wdrożoną diagnostykę w kierunku endometriozy. Nie każda sytuacja związana z bólem umiejscowionym w bliźnie pooperacyjnej to od razu endometrioza. Możliwe przyczyny to np. zrosty pooperacyjne, przepukliny, uszkodzenia nerwów czuciowych. W przypadku wyczucia tkliwego guzka w okolicy blizny po cięciu cesarskim, który zaczyna boleć w drugiej fazie cyklu, z kulminacją bólu w czasie  miesiączki - najprawdopodobniej mamy do czynienia z endometriozą. Pacjentki zgłaszają się do ginekologa skarżąc się na bóle umiejscowione w bliźnie, czasami mają dobrze wyczuwalną palpacyjnie zmianę. Na tym etapie konieczna jest wnikliwa diagnostyka.  Rozpoznanie ostateczne stawiane jest na podstawie badania mikroskopowego tkanki, czyli dopiero po usunięciu zmiany i dopiero wtedy mamy pewność, co dokładnie powodowało objawy.  
AP - Czy poprzez usg można postawić diagnozę endometriozy czy potrzeba innych badań?

 
dr GM - Diagnostyka w kierunku endometriozy powłok brzusznych wydaje się być stosunkowo prosta. Charakterystyczny wywiad i sekwencja pojawiania się objawów: cięcie cesarskie, powrót do cyklu miesięcznego, bóle w bliźnie pooperacyjnej i obecność guzka, to duże prawdopodobieństwo endometriozy w bliźnie po cc. Dalsze kroki diagnostyczne, to badanie ginekologiczne oraz badania obrazowe i ewentualne konsultacje z innymi specjalistami. Ultrasonografia to podstawowa metoda. Umożliwia zlokalizowanie, zmierzenie, zbadanie unaczynienia większości zmian związanych z chorobami kobiecymi. W przypadku podejrzenia endometriozy obejmującej głębsze warstwy powłok brzusznych wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Badanie to umożliwia ocenę  np. wnikania zamian chorobowych w obszar powięzi czy też mięśnia prostego brzucha. Przeprowadzenie pełnej diagnostyki umożliwia zaplanowanie optymalnego leczenia.

AP - Jak się leczy endometriozę?

dr GM - Istnieją dwa tory leczenia endometriozy powłok brzusznych: farmakoterapia i leczenie operacyjne. Najczęściej stosuje się leki przeciwbólowe dostępne bez recepty i ocenia się efekt terapeutyczny. Jeżeli pacjentka odczuwa ustąpienie dolegliwości, można na tym etapie utrzymać postępowanie wyczekujące i prowadzić obserwację. W przypadku braku efektu przeciwbólowego stosuje się leki antykoncepcyjne, progestageny, a rzadziej inne grupy leków. W przypadku braku efektu terapeutycznego przy farmakoterapii  pozostaje zaplanowanie leczenia operacyjnego, polegającego na chirurgicznym usunięciu zmian chorobowych.

AP - Przy małych guzkach lekarze często polecają antykoncepcję, by narośl się nie powiększała. Czy to dobra metoda? Czy lepiej zdecydować się na wycięcie?

dr GM - Wybór metody terapeutycznej uwarunkowany jest przede wszystkim od stopnia nasilenia objawów bólowych i obecności guzków. Staramy się wybrać jak najmniej obciążającą metodę leczniczą przy jej  największej skuteczności. Jak wspomniałem, jeśli efektywne są leki przeciwbólowe, to leczenie tymi środkami można utrzymać. Ważna jest informacja, czy objawy ustępują i jakie dawki leków są niezbędne do osiągnięcia efektu. Jeśli np. pacjentka przyjmuje od 2 do 4 tabletek ibuprofenu przez kilka dni i nie cierpi z powodu silnego bólu, to taki sposób leczenia objawowego jest do przyjęcia. Przyjmowanie maksymalnych dawek leków przeciwbólowych przez cały czas drugiej fazy cyklu w perspektywie miesięcy czy lat to już sytuacja grożąca uszkodzeniem nerek, szpiku kostnego, uszkodzeniem żołądka.
Włączenie do terapii preparatów hormonalnych, to kolejna możliwość leczenia. Tutaj jednak efekt zazwyczaj jest oceniany nie wcześniej jak po 3 miesiącach. Farmakoterapia tego rodzaju wiąże się z potencjalnie większym ryzykiem wystąpienia bólów głowy, zatrzymaniem wody w organizmie, przyrostem masy ciała,  niekorzystnym wpływem na gospodarkę lipidową czy działaniem prozakrzepowym.
Farmakoterapia jest postępowaniem objawowym i nie usunie ognisk endometriozy. Pozwala na  zmniejszenie lub ustąpienie odczuwania bólu i reakcji zapalnych, jednak to tylko postępowanie objawowe. W planowaniu tego rodzaju leczenia należy uwzględnić wiek pacjentki, plany prokreacyjne, choroby współistniejące, ryzyko stosowania leków i oczywiście preferencje chorej.  
Metodą najbardziej inwazyjną jest operacja. Wybierana bywa  najczęściej w przypadku obecności  dużych guzów i nieskutecznego leczenia farmakologicznego. Kluczową kwestią jest przygotowanie do operacji - wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych, wybranie optymalnego czasu zabiegu, a w przypadku podejrzenia endometriozy naciekającej powięź czy mięśnie proste brzucha wskazana jest konsultacja chirurgiczna przed rozpoczęciem działania. Leczeniem operacyjnym zajmują się zarówno ginekolodzy i chirurdzy. W przypadku  rozległej endometriozy zakres operacji może obejmować część mięśnia i powięzi, co skutkuje czasem dużym ubytkiem ciągłości powłok brzusznych i rozwojem przepukliny. W takich sytuacjach konieczne jest wszczepienie siatki z materiału syntetycznego i zapewnienie śródoperacyjnej konsultacji chirurgicznej. Po zakończeniu operacji obowiązuje nadzór na sali pooperacyjnej, wczesna ocena gojenia rany oraz rekonwalescencja. Całość leczenia szpitalnego  może trwać 1-2 dni, powrót do zdrowia i zagojenie rany pooperacyjnej w zależności od zakresu operacji od tygodnia do 3 m-cy. Dużym atutem operacji jest możliwość doszczętnego usunięcia ognisk endometriozy. Należy pamiętać, że istnieją też powikłania związane z zabiegiem: wczesne (np. zakażenie, krwiak) oraz późne (rozejście się rany pooperacyjnej, zniekształcenie rany, ból, przepuklina pooperacyjna), dlatego pacjentka musi otrzymać rzetelną informację o ryzyku i wyrazić pisemną świadomą zgodę.  

AP - Czy postępująca endometrioza może zagrażać naszemu zdrowiu?

 
dr GM - Endometrioza ograniczona do powłok brzusznych to przewlekła choroba. Ze względu na silne dolegliwości bólowe znacznie obniża jakość życia, a to może skończyć się ujemnymi skutkami zdrowotnymi, psychicznymi i społecznymi.

AP - Czy endometrioza w bliźnie po cesarce to częsta przypadłość?

 
dr GM - Szacuje się, że problem endometriozy w bliźnie po cc może dotyczyć poniżej 0,5% wszystkich pacjentek po przebytym porodzie operacyjnym. Może się wydawać, że to bardzo mało, ale populacja kobiet po cięciu cesarskim jest coraz większa. Z punktu widzenia lekarza praktyka problem jest dostatecznie częsty i coraz bardziej złożony.

AP - Niektóre kobiety mają endometrioze w bliźnie po cc, która jest wynikiem tego zabiegu? Czy możemy "zachorować" na endometriozę nie mając nigdy cięcia cesarskiego?

 
dr GM - Endometrioza powłok brzusznych to choroba najczęściej związana z przebytym cięciem cesarskim. Wyjątkowo  rzadko występują izolowane ogniska tkanek endometrioidalnych w zakresie powłok po porodzie naturalnym, ale także po operacjach ginekologicznych na przydatkach i macicy.   
 

AP - Jak długo dochodzi się do siebie po zabiegu usunięcia endometriozy?
 

dr GM - Wszystko zależy od rozległości zabiegu, ewentualnych powikłań, także indywidualnych reakcji pacjentki. Operacja, która polega na usunięciu guzka średnicy 5mm umiejscowionego bezpośrednio pod skórą, w porównaniu z zabiegiem usunięcia 5cm zmiany naciekającej powięź,  mięśnie proste brzucha i otrzewną ścienną, to zupełnie inne sytuacje kliniczne. Jeśli operacja dotyczy tylko skóry i tkanki podskórnej, to powrót do zdrowia to kilka dni. W sytuacji  konieczności otwarcia jamy otrzewnej, usunięcia fragmentu powłok, wszczepienia siatki przeciwprzepuklinowej, powrót do zdrowia uwarunkowany jest nie tylko zagojeniem rany skóry (ok. 7 dni), ale wszystkich warstw powłok brzusznych (ok. 3 m-ce). 

AP - Czy po zabiegu jest możliwość, że ten problem do nas wróci?

 
dr GM - Endometrioza to choroba przewlekła, która niestety może powrócić. Dlatego decydując się na leczenie operacyjne należy być zdeterminowanym do jak najbardziej doszczętnego wycięcia zmian. Podejmując się zabiegu lekarz musi być przekonany, że operacja będzie dla pacjentki uwolnieniem od nawracającego bólu i niepewności, a w kolejnych miesiącach i latach wizyty u ginekologa będą się sprowadzać do rutynowych kontroli.

Autor: Anna Polcyn